→天地返し療法協会の医療と福祉に対する趣旨をご理解いただき、賛同されたうえでお申込みください。
氏名
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ふりがな
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生年月日
ご選択下さい
大正
昭和
平成
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年
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月
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日
満
才
性別
男
女
現住所
〒
-
電話番号
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院名
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院住所
[必須]
〒
-
院電話番号
[必須]
希望会場
東京（大塚） AM10:00体験/PM1:00研修開始
千葉（柏） AM10:00体験/PM1:00研修開始
希望受講日
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月
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日
資格種類
[必須]
国際メディカル療法師範･･･療法購入された方(研修費免除)
国際メディカル療法師･･･療法未購入の方(研修費\10,500)
普及認定インストラクター･･･普及活動したい方(研修費\10,500)
